La osteonecrosis, la 'muerte' de los huesos maxilares, tiene «muy preocupados» a los especialistas en odontología. Hasta hace unos años, apenas se veían casos en las consultas de estomatología, pero cada vez se detectan más. «Ya no es una rareza», afirma Alfonso Villa-Vigil, presidente del Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España.

Desde 2003 se sabe que la aparición de esta complicación, que destruye el hueso de las encías y puede acabar con la necesidad de extraer parte de la mandíbula, está vinculada al uso de bisfosfonatos, fármacos que se emplean en pacientes tumorales para paliar las secuelas óseas y, con mayor frecuencia, en afectados de osteoporosis, sobre todo mujeres posmenopáusicas.
Los dentistas están en guardia.

No cesan de preguntar a sus pacientes si utilizan esta medicación. Y si la respuesta es positiva, muchos se abstienen de intervenir o solicitan que firmen un documento de consentimiento informado en el que asumen los potenciales riesgos. Hay quien les acusa de «paranoia», pero el hecho es que tampoco les faltan razones.

Hasta 60% de los casos que se han descrito a nivel mundial de osteonecrosis se produjo a consecuencia de un procedimiento dental (una extracción, una endodoncia, tratamiento de granulomas...).

«El uso continuado del fármaco deja el hueso desprovisto de vascularización, como si fuera de madera. Pero el problema aparece cuando intervenimos. Al manipular la zona, ésta se infecta a causa de los gérmenes que hay en la boca y el problema es imparable», describe Villa-Vigil.
Sin embargo, reumatólogos, internistas y otros especialistas implicados en el tratamiento de la osteoporosis critican al colectivo dental por generar una alarma que consideran «injustificada». La cuestión es que, si bien es cierto que los bisfosfonatos pueden causar este efecto indeseado, no todos los productos de esta familia lo producen en la misma medida y el riesgo depende de la dosis y el tiempo que dure el tratamiento.

La realidad es que, aunque cada vez se registran más casos, apenas se han notificado unos centenares a nivel mundial. Los productos que acumulan más evidencias en este sentido son el pamidronato y el ácido zoledrónico. Estos bisfosfonatos se administran por vía intravenosa, sobre todo en afectados de mieloma múltiple (un tumor hematológico) y de cáncer de próstata, mama y pulmón con enfermedad metastásica, con el fin de paliar las complicaciones óseas asociadas a la dolencia tumoral y a la medicación anticancerosa.

Como apunta Antonio Llombart, jefe del servicio de Oncología Médica del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida, «se trata de una medicación irrenunciable en oncología y hematología. El riesgo de no darlos es mayor que el de administrarlos». Y este último no es despreciable. El 94% de los casos de osteonecrosis se produce en usuarios de medicación intravenosa y, de estos, el 85% es un paciente oncológico. «La probabilidad de desarrollar la secuela en estos enfermos es del 10%», subraya José Vicente Bagán, catedrático de Medicina Bucal de la Universidad de Valencia. La mayor parte de las complicaciones se presenta tras unos dos años de uso.

Pero el punto álgido de la discusión es saber cuál es el riesgo real de que se produzca este grave efecto adverso (de momento imposible de predecir) en los millones de usuarios de bisfosfonatos como terapia para la osteoporosis. «Es extremadamente bajo. Se cree que de un caso por 25.000 o 100.000 personas que los tomen», apostilla Bagán.

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La diferencia en el nivel de riesgo radica en que el uso de estos fármacos para prevenir las fracturas asociadas a la osteoporosis tiene poco que ver con el tumoral: se emplea mayoritariamente la vía oral y las dosis son hasta 12 veces inferiores a las usadas en oncología.
«Menos del 5% de todos los casos de osteonecrosis se produce en usuarios de medicación para la osteoporosis», destaca Manuel Sosa, catedrático de Medicina de la Universidad de Las Palmas y presidente de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM). En su opinión, «se están sacando las cosas de contexto, al meter todos los casos en el mismo saco». Y subraya que, de momento, no se puede llegar a conclusiones claras «porque no tenemos suficientes datos».

Bagán coincide: «No podemos caer en el alarmismo. Hay que informar, pero el riesgo de no dar la terapia si hay osteoporosis puede ser mayor». Otros odontólogos muestran reservas. Son pocos casos, pero se ha descrito la secuela en mujeres que tomaron alendronato (un bisfosfonato oral) durante sólo dos años. Tampoco está claro si existe un límite temporal de uso seguro. Se habla de tres años, pero al tratarse de una terapia crónica, hay inquietud en que el problema pueda crecer en el futuro debido al progresivo envejecimiento de la población femenina y al previsible aumento de usuarias de bisfosfonatos durante periodos más largos.

Especialistas buscan un acuerdo sobre qué hacer

Médicos y dentistas trabajan en lograr un acuerdo sobre cómo actuar para prevenir las secuelas mandibulares de los bisfosfonatos, pero hay dos frentes abiertos. La SEIOMM se reunirá próximamente con representantes de 14 sociedades médicas, incluidas las de medicina oral y cirugía bucal, para «intentar aclarar la situación», señala Manuel Sosa. En el caso de los pacientes tumorales existe consenso sobre la necesidad de que antes de iniciar un tratamiento con bisfosfonatos intravenosos se sometan a una exploración odontológica para tratar cualquier foco potencial de infección, así como de interrumpir temporalmente la medicación si requieren una intervención dental. ¿Deben hacer lo mismo los afectados de osteoporosis? La SEIOMM no lo ve necesario e insiste en que la medida es inviable en el sistema público. Pero los odontólogos, que también buscan promover un acuerdo con las disciplinas médicas implicadas, sí aconsejan observar las mismas precauciones en estos casos.